안녕하세요 푸른미래입니다.

이번에는 이지데이 회원님들이 가장 어려워하시는 보험주제에 대해 이야기를 드려보려 합니다 ^^

 

벌써 의료실비보험의 가입자수가 3000만을 넘어서고 있습니다.

이는 많은 사람들이 실비보험의 필요성을 느끼고 가입하고 있다는 것인데요...

 

 

 

 

 

 

하지만 많은 사람들이 가입하고 있는 실비보험임에도 가입전 고지의무에 대한 사항은  아직도 잘 모르고 있는 경우가 대부분입니다. 

 

 

과연 고지의무 과연 꼭 지켜야 하는걸까요? 

 

 

 

질문 )

 

최근에 수술을 했는데요

실비가 청구가 안됐습니다 ㅜㅜ

가입전고지의무위반이라더군요

제가 가입전 다니던 산부인과에서 6개월에 한번씩 검사를 받았었는데요

난소에 혹있다고 지켜보자고 했었던게 문제가됐습니다 ㅜㅜ

당시 그냥 물혹이라면서 없어질수도 있다 6개월마다 지켜보자한건데

이게 고지의무위반인가요? 아픈것도 아니구 위험하면 당시 수술했겠죠

앞으로 무조건 보험금을 못받는건가요? 보험회사에선 원래 계약해지할수도 있다고 하는데

궁금합니다

 

 

 

 

답변 )

 

고지의무를 위반하는 사항은 일단 5년이내 병력에 대해 보험가입시에 알리게 되어 있습니다.

여기서 많은 설계사 분들이 2년혹은 3년 길게는 5년만 지나면 문제가 없다고 설명을 하시는데

대부분의 고객들이 그 말을 믿고 가입하시는 질문자분 같은 경우가 생기는 것입니다.

 

우선 첫번째 보험가입전 대표적인 고지의무 사항들을 살펴보면 

 

1. 3개월이내 진찰검사를 받은 사항 (단, 병원가서 처방전 발급을 받으면 제외입니다)

2. 5년이내 계속하여 7일이상 치료 혹은 30일이상 투약을 하거나

3. 1년이내 의사로 부터 진찰,검사를 통해 추가검사,재검사 여부 입니다.

 

 

 

사실 고지의무라는 것 자체가 쉽지가 않습니다.

보험회사에서 가장 많은 분쟁이 이루어 지고 있는 사항이예요~

 

위 내용 그대로 질문자 님께 대입을 해보면

 

질문자님은 가입전 6개월에 한번씩 난소의 물혹을 확인하러 검진을 하셨습니다.

그외에 당장 수술이나 치료가 필요한건 아니시기에 처방받으신건 없으시다면

고지사항중 3개월이내에 진찰검사에도 해당이 되지 않으시며 5년이내 7일이상 치료

30일 이상 투약도 없으시죠~

 

다만 1년이내 의사로 부터 진찰 검사를 통해 추가검사를 받았기에 고지 대상 입니다.

 

만약 질문자님께서 마지막으로 추적검사 하신게 1년이 지났다면 고지대상이 아니기에 전혀 문제가 없습니다.

 

다만 현 상황에서 고지를 하게 되면 최소 5년은 난소부담보(해당부위 보장제외)로 가입을 받아주게 되어있습니다.

많은 분들이 여기서 억울해 하시죠~  ㅜㅜ

 

지금 까지 아픈데도 없고 치료하지도 않아도 될 물혹 가지고 무슨 5년간 보장을 안해주냐고...

보험회사 입장에서는 건강한 사람만을 받아서 가능한 보험금을 주지 않는게 유리합니다.

하여 병력이 있는분은 그 병력으로 보험금을 지급하지 않기위해 부담보 라는것을 이용합니다.

 

헌데 무엇보다 중요한 것은 이렇게 부담보가 걱정되어 고지의무를 지키지 않는다면 보험회사는

고지의무 위반을 근거로 계약해지권을 주장할수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

정리해보면 고지의무를 지켜서 고지하게 되면 최소 5년간 해당부위에 대해 보장제외

고지를 위반 하면 계약해지권을 주장할수도 있다는 것이죠~

 

 

 

 

 

 

그럼 고지를 위반하면 모두 계약 해지를 할까요?

 

 

 

사실상 고지의무 위반이 사소한 거라면 보험회사는 해당부위 부담보를 조건으로 보험계약을

유지시켜주며 혹시 고지의무 위반이 향후 보험금지급을 계속하여 할 질병이거나 다른 질병이라도

보험금지급액수가 커질거라 예상되면 계약 해지권을 주장하게 됩니다.

 

이런 경우에는 꼭 담당 설계사와 충분한 상의를 해야합니다.

피해갈수는 없지만 가능한한 계약해지는 무조건 피해야 합니다.

병력이 생긴이후에는 다른 보험가입이 어렵기 때문이죠~ ㅜㅜ

 

 

 

 

 

 

 

 

약관을 살펴보면 보험회사가 계약해지를 하지 못하는 경우를 다음과 같이 정의하고 있습니다. 

 

 

 

1. 보험금 청구사유가 발생하지 아니하고 2년이 경과하면 계약 해지를 주장하지

못합니다.

 

이말은 2년이 지나면 된다는 것이 아니라 보험금청구사유 즉, 실비보험은 병원을 2년내에 한번이라도

가면 보험금청구사유는 발생합니다.

보험금청구와는 상관없이 사유는 발생하기에 2년이후에 생각없이 보험금을 청구하면 큰 봉변(?)을

당할수도 있습니다

 

2. 보험회사는 상법상 계약해당일로 3년이 경과하면 계약해지권을 주장하지

못합니다.

 

즉, 대부분의 고지의무가 문제가 될시에는 최소 3년이 경과해야 계약해지를 주장하지 못한다는

내용입니다.

 

3. 암,에이즈등의 뚜렷한 사기에 의한 계약의 경우 5년이 경과해야 보험회사가

계약해지권을 주장하지 못합니다.

 

고의적으로 큰 병이 걸렸는데 이를 일부로 숨긴다면 뚜렷한 사기로 간주할수 있습니다.

이 경우에는 5년이 경과 해야 합니다.

 

4. 2009년 4월 개정약관부터는 계약해당일로 부터 5년간 보험가입전 질병으로 재진단혹은 재치료(단순 건강검진 제외)를 받지 않는 다면 새로운 질병으로 보아 보상

한다는 항목이 추가되었습니다.

 

이는 가입후 5년이 지나면 해당 고지의무 위반 질병을 보장한다는 것으로만 보시면 문제가 있습니다.

쉽게 청약일로 부터 보험가입전 질병으로 5년간 단 한차례도 병원을 가지 않아야 보장을 받을수 있다고보셔야 한다는 게 중요합니다.

 

 

고지의무 위반은 알면 알수록 어렵습니다.

많은 분들이 어려워 하시는 고지의무에 대한 약관상 유권해석을 적어 보았습니다.

보험설계사 40만 시대입니다만 아직도 잘못된 정보를 가지고 나중에 후회하시는 분들이 많습니다.

무조건 된다 다 된다라는 쉬운 방법은 모든 설계사가 원하는 방법이지만 그 책임은 고스란히

가입자가 짊어져야 합니다.

 

 

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